Clinically suspect arthralgia（CSA）とは何か
Clinically suspect arthralgia（CSA）とは、
明らかな関節腫脹や画像所見はないものの、将来的に炎症性関節炎、とくに関節リウマチ（RA）へ進行する可能性が否定できない関節痛を指す臨床概念です。
近年、この言葉を目にする機会は急速に増えました。
- CSA を逃すな
- 関節破壊が起こる前に、早期に治療を開始しろ
- window of opportunity を意識せよ
どれも正しい。
少なくとも、間違ってはいません。
ただ、実地臨床に立つと、
どうしても拭えない違和感があります。
「で、具体的に いつ 治療すればいいのか？」
「どの状態になったら、“もう CSA ではない” と考えるのか？」
「どのくらいの期間、どんな目線でフォローすれば十分なのか？」
この部分は、驚くほど曖昧なままです。
CSA は診断名ではない
まず強調しておきたいのは、
CSA は診断名ではないという点です。
RA でもなければ、
単なる非特異的関節痛とも言い切れない。
その中間にある、
「何かがおかしいが、まだ決めきれない状態」
をまとめた、あくまで臨床概念です。
RA は発症後早期の治療介入によって予後が大きく改善することが分かり、
「関節炎が完成する前の段階」をどう捉えるかが重視されるようになりました。
CSA は、まさにその流れの中で生まれた考え方です。
一方で、CSA とされた患者の多くは実際には RA に進行しません。
この事実が、判断をより難しくしています。
「早期に治療しろ」と「多くは進行しない」のあいだで
論文や教科書では、CSA について次の二つが、ほぼ同時に語られます。
- CSA は RA の前臨床段階であり、見逃すと取り返しがつかない
- しかし CSA の 過半数は RA に進行しない
どちらも事実です。
その結果、臨床では、
- 早く治療しすぎれば過剰介入になる
- 慎重すぎれば診断・治療が遅れる
という、相反するリスクのあいだに立たされます。
「CSA を逃すな」という掛け声だけでは、
このジレンマは解消されません。
分からないのは、概念ではなく「線の引き方」
CSA という概念自体は、理解できます。
- まだ関節炎とは言えない
- でも、RA らしさがある
- 何もしないのは不安
問題は、その先です。
- どの変化が出たら「治療が必要な病態」に移行したと考えるのか
- それまでは、どのくらいの頻度で、何を見ていればよいのか
この 「線の引き方」 が言語化されていないと、
- 「腫れたら来てください」で終わる
- あるいは、不安から早めに治療に踏み切る
という、両極端な判断に陥りがちです。
CSA は「診断」ではなく「フォロー設計」を問う概念
ここまで整理してくると、
CSA は「早期診断のための概念」というより、
診断がつかない期間を、どう安全に通過するかを問う概念
だと考えたほうが、臨床感覚に合います。
- いつまで CSA として見てよいのか
- どの変化が出たら、考え方を切り替えるのか
- どこまでは待ってよく、どこからは待ってはいけないのか
これを言語化できなければ、
「CSA を逃すな」という言葉は、
ただのスローガンで終わってしまいます。
CSA は「前臨床RA」だが、RAではない
レビュー論文が一貫して示している事実は、次のとおりです。
- CSA 患者の 20〜40% が RA に進行する
- 進行する場合、その多くは 最初の1年以内
- しかし 過半数は RA にならない
つまり CSA の本質は、
治療対象ではないが、フォロー設計が必要な状態
という点にあります。
この前提を外すと、
- 早すぎる治療介入（overtreatment）
- 逆に、見逃しによる診断遅延
のどちらかに振り切れてしまいます。
CSA フォローの基本姿勢
CSA のフォローで重要なのは、次の二点です。
- 無理に診断をつけない
- しかし、放置しない
RA 治療の中心となるメトトレキサート（MTX）は、
効果が高い一方で、副作用も無視できません。
CSA の段階で
「RA かもしれない」という理由だけで治療に踏み込むのは、
合理的とは言えません。
その代わりに必要なのが、
「どの変化が出たら、次に進むか」を先に決めておくこと
です。
フォロー時に何を見るか：検査と診察の優先順位
基本は、CRP・ESRと身体診察
炎症反応が陰性であっても、
- CRP・ESR を 経時的に追う意味はあります。
単回値よりも、「動き」が重要です。
ただし、それ以上に重要なのは、
- 圧痛関節の分布
- 腫脹の有無
- 左右対称性
- PIP / MCP / 手関節 / MTP といった
RA 的部位に変化が出てきていないか
という、身体診察の積み重ねです。
超音波検査の位置づけ
超音波は、
- 炎症を客観化する
- 臨床所見を補強する
という点で有用です。
一方で、
- 所見の解釈には施行者依存性がある
- 超音波所見単独で治療開始を判断すべきではない
という限界もあります。
あくまで、
臨床経過と組み合わせて解釈する補助的手段
として位置づけるのが現実的です。
レントゲンは「主役」ではない
レントゲンは、
- CPPD の鑑別
- ベースライン評価
という意味では有用です。
ただし、
- CSA から RA への移行点を捉える感度は低い
- 骨びらんが出現する段階は、すでに「早期」とは言いにくい
という点から、
CSA フォローの主役ではありません。
seronegative RA への移行を疑うタイミング
重要なのは、
2010 ACR/EULAR 分類基準を満たしたかどうかではありません。
血清陰性の場合、この基準を厳密に適用すると、
- 罹病期間 6週以上
- 小関節を含む多数関節の腫脹・圧痛
が必要となり、
実臨床ではすでに完成した多関節炎に近い状態になります。
CSA フォローで見るべきなのは、そこではありません。
実践的な「切り替えのサイン」
次の変化が出てきた時点で、
CSA から一段階進んだと考えます。
- 客観的な炎症性関節炎が確認される
- 触診での滑膜肥厚
- 超音波での滑膜炎や腱鞘炎
- 1関節であってもよい
- ただし、一過性ではなく
持続性・再現性があること
「一度それらしい所見が出た」ではなく、
同じ場所に炎症が居座り始めたか
という時間的視点が重要です。
多関節型 CPPD を常に鑑別に入れる
血清陰性で、多関節に炎症が出現したとき、
CPPD（ピロリン酸カルシウム沈着症）を忘れてはいけません。
レビュー論文では、
- 血清反応陰性 RA と診断された集団で
- CPPD の頻度が高い
ことが示されています。
とくに、
- 高齢発症
- 手関節、MCP、膝、足関節を含む多関節炎
では、RA との鑑別が難しくなります。
CPPD を示唆するヒント
- 発症が比較的急性・亜急性
- 症状の波が大きい
- 炎症反応が高いわりに経過が一定しない
- X線やCTでの石灰化
- 超音波での軟骨内高エコー
「血清陰性だから RA ではない」でも
「RA らしいから CPPD を除外」でもなく、
並列に疑い続ける姿勢が重要です。
CSA フォローの実践的まとめ
CSA を診るときに考えるべき軸は、突き詰めると二つです。
- 時間軸
- 最初の1年をどう追うか
- 客観化
- 炎症が「触れる・見える」ようになったか
CSA とは、
診断を当てる作業ではなく、
病態が形を持ち始めた瞬間を逃さないための概念
だと思います。
決めきれない状態だからこそ、
考え方とフォローの設計そのものが診療になります。
おしまい。
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