上肢単麻痺、つまり片側上肢だけの麻痺は、整形外科外来、さらに一般の救急外来や当直で決して珍しくありません。
その多くは末梢神経障害ですが、見た目だけで判断すると、脳梗塞や頸椎疾患、神経痛性筋萎縮症（NA）を見逃すリスクがあります。
本稿では、
- まず最も多い 橈骨神経麻痺をどう切り分けるか
- そこから外れたときに どの疾患を疑い
- その場で何を撮り、誰に相談するか
という「診断から行動まで」を一つのフローとして整理します。
1. まず最初に考える：橈骨神経麻痺かどうか
上肢単麻痺を見たら、最初の分岐はシンプルです。
圧迫性の麻痺として最も多い橈骨神経麻痺として説明できるか？です。
橈骨神経麻痺を拾う最小MMTセット
まずは以下の3点を確認します。
- 手関節背屈
- 指伸展
- 母指外転（APL）
この3つが揃って低下していれば、橈骨神経（あるいは後骨間神経）を第一候補に置きます。
感覚の最小チェック
- 母指背側〜橈側手背の感覚
運動と感覚がこの分布で揃えば、圧迫性橈骨神経麻痺としてかなり素直です。
2. 橈骨神経麻痺として進めてよい条件
起床時発症、飲酒後発症など、病歴が曖昧な症例は少なくありません。
それでも、以下が揃っていれば 橈骨神経麻痺として一旦進めてよい と考えています。
- 運動・感覚が橈骨神経支配で説明できる
- synkinetic contraction がない
- 口周囲症状がない
ここまで確認できれば、Saturday night palsy / honeymooner’s palsy を含め、
過度に中枢を疑う必要はありません。
たいていは保存療法で２〜３ヶ月で改善します。
メチコバールを処方し、理学療法をオーダーすれば十分です。
3. 橈骨ではなさそうなときの「赤旗」
次の所見があれば、橈骨神経麻痺から一段階視野を広げます。
- synkinetic contraction（後述） がある
- 口唇・口腔内のしびれ（口手症候群）
- 分布がきれいに説明できない
- 橈骨以外の筋（正中・尺骨・近位筋）が混じる
この時点で、鑑別は
中枢（hand knob）／頸椎症性筋萎縮症（CSA）／神経痛性筋萎縮症（NA）
の3方向に分かれます。
4. 中枢（hand knob 梗塞）を疑うとき
疑うポイント
- synkinetic contraction が陽性
- 口手症候群
- 神経単位で説明できない分布
- 「末梢っぽいが、何か変」という違和感
synkinetic contractionとは、「下垂手の状態で手を握らせると手関節が正中位置に戻る」所見のこと。
橈骨神経麻痺の場合は、手を握っても手関節が正中位置になることはありませんが、
脳梗塞の場合、下垂手の状態では屈筋腱がたるみ十分に手指の屈曲ができないため、手を握る動作の連合運動として屈筋と伸筋が共に収縮し正中位置になる現象としてsynkinetic contractionが現れます。
行動プラン
- 当日、脳MRIを撮影
- 緊急で脳外科（または神経内科）にコンサルト
この分岐では、over triage が正解です。
撮って何もなければ、それでよい。
5. 頸椎症性筋萎縮症（CSA / Keegan型）を疑うとき
疑うポイント
- 重量物挙上、overwork、軽微外傷などの機械的誘因
- 疼痛で始まり、疼痛は軽快するが脱力が残る
- 感覚障害はない、もしくは軽度
- 肩外転・肘屈曲など、髄節で説明できる分布
典型例では、
三角筋・棘下筋・上腕二頭筋・腕橈骨筋がセットで障害されます。
行動プラン
- 頸椎MRIを撮影（当日緊急でなくてよい）
- 画像と経過を踏まえ、後日、脊椎外科コンサルトを検討
- 典型例でなければ、脊椎外科と相談の上で神経内科コンサルトも検討
CSAではMRI所見が軽微なことも多く、
分布と経過のほうが重要です。
6. 神経痛性筋萎縮症（NA）を疑うとき
NAを疑う最大のポイント
- 激しい神経痛で発症
- 数日〜数週で痛みが軽快
- その後に麻痺・筋萎縮が出現
この「痛み → 麻痺」という時間経過が最重要です。
前骨間神経麻痺と後骨間神経麻痺も、近年はこの病態の一亜型として整理されているようです。
分布の特徴
- 支配筋がきれいに揃わない（patchy）
- 髄節では説明できない
- 前骨間神経のみ、後骨間神経のみ、PT/FCRのみなどの単神経障害
行動プラン
- 除外目的で頸椎MRIを撮影（当日でなくてよい）
- CSAらしさが乏しければ、神経内科にコンサルト
NAは診断が遅れやすく、
「よくわからない上肢麻痺」として放置されがちです。
髄節性の麻痺として説明できず、
分布と時間経過を明確にできた時点で、神経内科につなぐ価値があります。
新たにALSを考えるべき場面
上肢単麻痺の初期評価において、神経痛性筋萎縮症（NA）や頸椎症性筋萎縮症（CSA）を主病態として考え、最終的に整形外科フォローとなることは珍しくありません。
神経内科にコンサルトしたけど帰ってきた場合や、神経内科医のアクセスが限られていてコンサルトするには決定打に欠ける場合、などです。
とくに、ある日突然という明確なonsetを伴う症例では、ALSの事前確率は相対的に下がり、NAやCSAの可能性が高まります。
一方で、ALSは初診時点で完全に除外できる疾患ではありません。
ALSは、画像や単一時点の所見で診断されるというより、進行の様式によって浮かび上がってくる疾患です。そのため、初期にはNAやCSAとして経過観察されていた症例であっても、時間の経過とともに診断仮説を更新する必要が生じることがあります。
整形外科でフォローしている患者において、次のような変化がみられた場合には、改めてALSを鑑別に挙げるべきです。
- 当初は神経支配や髄節で説明できていた筋力低下が、別の領域に拡大してきたとき
- 疼痛が軽快、あるいは消失した後も、筋力低下や筋萎縮が進行するとき
- 感覚障害を伴わないまま、運動障害のみが進行するとき
- 対側上肢や下肢、あるいは構音障害・嚥下障害などの球症状が加わったとき
- 画像所見で責任病変が説明できないにもかかわらず、症状が進行するとき
上肢単麻痺の診療では、初期の判断としてNAやCSAに寄せること自体は合理的です。
しかしその場合でも、ALSは「否定された疾患」ではなく、経過の中で再度疑う必要のある疾患として意識し続ける必要があります。
整形外科外来で行われる定期的な筋力評価やADLの変化の観察は、ALSを拾い上げる重要な機会になり得ます。
上肢単麻痺を診るということは、単にその時点の診断をつけることではなく、時間軸の中で病態を見直し続けることでもあります。
7. まとめ：上肢単麻痺は「分布」と「次の一手」で考える
上肢単麻痺の診療では、
- まず橈骨神経麻痺を丁寧に拾う
- そこから外れたら
神経単位か、髄節か、patchyか を考える - 疑った疾患ごとに
撮る画像と、相談先を明確に分ける
これだけで、判断はかなり整理されます。
診断名を当てることよりも、
「今この患者に、どの検査を行い、誰につなぐか」
を説明できることの方が、現場では重要です。
この記事が、当直や外来での迷いを一段減らす助けになればと思います。
おしまい。
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